İnsanlarda kalın barsak Çekum, Çıkan Kolon, Hepatk fleksura, Transvers kolon, Splenik Fleksura, İnen kolon, Sigmoid kolon ve Rektum bölümlerinden oluşur.

KOLOREKTAL KANSERLER (KRK)

Kolorektal kanserler erkeklerde prostat ve akciğer, kadınlarda  meme ve akciğer kanserlerinden sonra üçüncüsıklıkta görülen kanserlerdir. Genellikle ileri yaşlarda (50-60) görülürler. Erkek ve kadınlarda yaklaşık eşit sıklıkta görülmektedir. Ancak kadınlarda daha gençyaşlarda ortaya çıkar.

Etyolojisi henüz tam aydınlatılamamıştır.
Çevresel Faktörler:İleri ülkelerde daha sık görülür.Bu ileri ülkelerde daha fazla et, hayvansal yağve protein tüketimine; geri kalmışülkelerde daha az et ve daha fazla lifli gıdaların tüketilmesine bağlanmaktadır. Safra asitlerinden litokolik asit ve deoksikolik asitin tümör gelişimini kolaylaştırdığıyönünde gözlemler vardır. A, C, D ve E vitaminlerinin antikarsinojenik olduğu düşünülmektedir.

Genetik Faktörler:Genetik geçişe ait kesin bulgular yoktur ancak herediter predispozisyonu olduğu düşünülmektedir. Aile anamnezinin (+) ve yaşının 50’nin üzerinde olmasıgibi iki faktör birarada olduğunda riskin arttığıeskiden beri bilinmektedir. Örneğin aile anamnezi (-) olan bir kişide risk katsayısı1.0 kabul edilirse, birinci derece akrabasında olanda bu 1.8, iki akrabasında olanda 2.75’e çıkar. Bu kanserlilerden biri 35-45 yaşlarında ise katsayı5.75 olur.

Supressör bir gen olan p53’ün mutasyonunun adenomdan kansere dönüşümde etkili olduğu  bilinmektedir.

Enflamatuar ve polipoid lezyonlar: Herediter bir çok hastalıkta KRK’a yatkınlık saptanmıştır.
Familyal polipoziste doğumda polip yoktur ve polipler 20 yaşcivarında ortaya çıkar çoğu tubuler tiptedir ve tedavi edilmezse hemen hepsinde KRK gelişir.

Gardner sendromufamilyal polipozisin bir varyantıdır.Adeomatozisin yanısıra kafatasıve mandibulada osteomalar,ciltte epidermoid kistler ve ince barsak mezosunda desmoid tümörlerle karaTurcot sendromu polipozis koli ile birlikte santral sinir sisteminde malign tümörler vardır.
Peutz-Jeghers sendromuGİS de hamartomatöz polipler ve dudak ve bukkal mukozalarda ve bazen de ayak ve ellerin dorsal yüzlerinde pigmente lezyonlar vardır.

1 cm den büyük poliplerin yaklaşık %10’unda invazif kanserler bulunur. Bu kanserlerin bazılarıkolonoskopik polipektomi ile uygun biçimde tedavi edilirken diğerleri lenf nodu metastazısebebiyle segmental rezeksiyon gerektirir.

KRK’lerin %60’ıdistal kolonda özellikle 1/3’üde rektumda rektal tuşe mesafesindedir. Gros olarak KRK’ler 4 şekilde görülürler
            1-Polipoid :Daha çok sağkolonda görülür ve kanamaya sebep olurlar.
            2-İnfiltratif :Daha çok sol solonda görülürler ve obstruksiyona sebep olurlar.
            3-Ülsere :Daha çok çekumda yerleşirler.
            4-Nodüler
            Vakaların %5’i multıpl primer kolon kanseri (senkron) şeklindedir. Çoğunlukla prekanseröz kabul edilen Ü.Kolit, familyal polipozis gibi patolojilerin zemininde gelişirler.

Hastanın hikayesi :Barsak alışkanlıklarında değişim, gaita çapında değişim ve kanama
Fizik muayene :Kitle, distansiyon, barsak seslerinde artışveya akut batın bulguları
Radyolojik incelemeler :Direk grafilerde hava-sıvıseviyeleri, ince barsaklarda distansiyon ve perforasyonda diafragma altıserbest hava. Baryumlu kolon grafileri.

Endoskopi ve endoskopik biyopsi :
Rijit proktosigmoidoskopi :Rektum ve sigmoidin 20-25 cm lik kısmınıgörülmesini sağlar.
 
Fleksıbl proktosigmoidoskopi :35 ve 75 cm lik olanlarıvardır.

Kolonoskopi :165-185 cm’lik olanlarıvardır ve tüm kolonun incelenmesini sağlarlar.
Ultrasonografi :Karın içindeki yayılımın saptanmasıamacıyla kullanılır.
Bilgisayarlıtomografi ve MR : Yeni bazıekollerde ameliyat öncesi evrelemede bunlar istenmemektedir. Çünküameliyat esnasında metastatik hastalık olsa da, tıkanma ve kanama gibi komplikasyonlarıönlemede primer tümörüçıkarmak önemlidir.

Karsinoembriyojenik antijen ( CEA ) : Tanıda yeri daha çok diğer bulgularıdesteklediğinde önem taşır. Daha sonraki takiplerde nüksüsaptamak amacıyla kullanılır.

KRK’in yaklaşık %75’i KRK’e hazırlayıcırisk faktörütaşıyan kişilerde ortaya çıkar. Bu sebeple tarama yapılmalıdır; bunun mantığıiki gerçeğe dayanır. Birincisi, kolon kanserlerinden çoğu adenomdan kansere dönüşüm sırasıizler. İkincisi erken evre kanserler ileri evre kanserlerden daha iyi prognozludur.
Bu sebeple KRK taramasında bir dizi teknik kullanılır.Bunlar;
1-    Gaitada gizli kan
2-    Çift kontras kolon grafi
3-    Rektosigmoidoskopi
4-    Kolonoskopi

KLİNİK
 Klinik tümörün yerleşim yerine, boyutuna ve yayılma derecesine göre değişir.
Sağkolon tümörlerigenelde kronik, yavaşkanamalar sonucu anemi sebebiyle hastaneye başvururlar. Bu tür hastalarda gaitada gizli kan mutlaka aranmalıdır, çünkükanamalar genellikle intermittandır. Ağrıve muayenede kitle olabilir.

■     Tipik olarak barsak alışkanlığında değişiklik yapmazlar ancak nadiren mukus sekrete eden tümörlerde ishal olabilir. Lümen çapıdaha genişve içerik daha sıvıolduğundan obstruksiyon sola göre daha nadirdir.

Sol kolon tümörleribarsak alışkanlığında değişme ve gaita çapında incelme ile saptanabilir. Barsak hareketleriyle birlikte ağrıolabilir. İleri dönemlerde obstruksiyon bulgularıile başvurular olur.
Rektal kanserlerdebaşvuru şikayeti obstruksiyondan daha çok rektal kanamadır. Bu sebeple her hastaya RT ve rektosigmoidoskopi yapılmalıdır.

HİSTOLOJİK SINIFLAMA
 
Primer KRK’ların büyük kısmınıadenokarsinomlar oluşturur. Nadir olmakla birlikte lenfoma, sarkoma, karsinoid tümörler ve leimyosarkonlar gibi malign tümörler de görülmektedir.

EVRELEME
 
Tanıkonulduktan sonra hastalığın prognozu hakkında bize bilgi verir. En doğru evrelendirme cerrahi girişimden sonra abdominal eksplorasyon bulguları, doku ve lenf nodlarıhistopatolojisine göre yapılabilir.
KRK da ilk orijinal evreleme 1932 yılında Dukes tarafından yapılmışdaha sonra Astler Coller tarafından geliştirilmiştir.

Astler Coller ( Modifiye Dukes ) evrelemesi:
Evre A   :Lezyon mukozada sınırlı
Evre B   :Lezyon muskularis propriaya ulaşmışancak aşmamış. Lenf nodu tutulumu yok

Evre C1 :Lezyon serozayıaşmamışancak lenf nodu tutulumu var.
Evre C2 :Lezyon serozayıaşmışve lenf nodu tutulumu mevcut.
Evre D   :Uzak metastazlar var

■     Bu sistemler bazıvaryasyonlarıiçermediği için günümüzde en çok TNM sınıflamasıkullanılmaktadır

TNM evreleme sistemi:
Primer tümör (T)
Tx  :Primer tümör hakkında bilgi yok
T0  :Primer tümör saptanmamış
Tis :Karsinoma insitu
T1  :Submukozaya ulaşmış
T2  :Muskularis propriaya ulaşmış
T3  :Subserozaya ulaşmışveya peritonize olmayan perirektal veya perikolik dokulara ulaşmış.
T4  :Visseral peritonu aşmışve çevre dokularıinvaze etmiş.
Rejyonel lenf nodları(N)

N0  :Lenf nodu metastazıyok
N1  :Perikolik veya perirektal 1-3 lenf nodu metastazıvar
N2  :4 veya daha fazla lenf nodu metastazıvar
N3  :Ana vaskuler yapılar boyunca lenf nodu metastazıvar.
Uzak metastazlar (M)
Mx :Uzak metastaz hakkında bilgi yok
M0 :Uzak metastaz yok
M1 :Uzak metastaz var

TEDAVİ
 
Cerrahi tedavi
Burada amaçhastalıklıbarsak segmentinin mezenteri ve lenf nodlarıyla birlikte çıkarılmasıdır.Rezeksiyonun yeterliliği için gros tümörden itibaren 2 cm lik sağlam doku da çıkarılmalıdır. Ancak ileri vakalarda 4 cm’e kadar intraluminal yayılımın olduğu da gösterilmiştir

Tüm cerrahilerde olduğu gibi kolon kanserlerinde de her vakada proksimal ve distalde cerrahi sınır frozen section incelenmesiyle saptanmaya çalışılmalıdır.

KRK’de komplikasyonlar varlığında(perforasyon, obstruksiyon, kanama) barsak temizliği yapılmadan cerrahi uygulandığında morbidite ve intraabdominal enfeksiyon oranıda artmaktadır. Bu durumda;
*Aktif akut enfeksiyon varlığında anastomoz uygulanmamalıdır.
*Birçok cerrah kolon temizliği olmamasına rağmen sağkolon lezyonlarında rezeksiyon ve primer anastomoz uygulamaktadır.

*Sol kolonda barsak temizliği yapmadan ameliyat gerektiğinde mümkünse proksimal uçkolostomi şeklinde , distal uçise müköz fistül şeklinde karın dışına alınır, ancak bu mümkün değilse Hartman poşu şeklinde bırakılır. Daha sonraki bir seansta bu iki uçtekrar anastomoz edilir.

*Obstruksiyon sebebiyle açılan ve inrezektabl olan vakalarda palyasyon amacıyla proksimalden kolostomi yapılır.

Sağhemikolektomi:Çekum ve çıkan kolon tümörlühastalara uygulanır. Bu ileokolik, sağkolik arterle orta kolik arterin sağdalının ligasyonunu ve bunların beslediği sahanın rezeksiyonunu içerir. Bu ileumun terminal 5-8 cm lik kısmıile proksimal transvers koloun çıkarılmasınıgerektirir. Sonrasında ileumla transvers kolon anastomoz edilir.

Genişletilmişsağhemikolektomi:  Proksimal ve orta transvers kolon tümörlerinde sıklıkla ileokolik, sağkolik ve orta kolik arterin ligasyonuyla genişletilmişsağhemikolektomi yapılır (Splenik fleksura dahil). Bundan sonra ileumla inen kolon anastomoz edilir.

Sol hemikolektomi:Splenik fleksura ve inen kolon lezyonlarında uygulanır. Sol kolik arterin beslediği saha splenik fleksura dahil çıkarılır ve transvers kolonla sigmoid arasına anastomoz yapılır.
Sigmoid kolektomi:Sigmoid ve rektosigmoid tümörlerde kullanılır. Sigmoid ve sup. Rektal arterin beslediği sahalar çıkarılır ve kolorektal anastomoz yapılır

Subtotal kolektomi:Senkron kanseri olanlarda, ilk rezeksiyondan sonra metakron kanser tespit edilenlerde ve obstruksiyona yol açan distal kolon kanserlerinde proksimal kolonda perforasyon gelişenlerde uygulanır. Terminal ileumun distal kısmından itibaren sigmoide veya rektuma kadar olan kolon segmenti çıkarılır ve ileosigmoid veya ileorektal anastomoz uygulanır.

Rektum kanserlerinin cerrahi tedavisinin kolon kanserlerindekinin aksine ciddi morbidite yaratmasıve özellikle abdomioperineal rezeksiyonlar (APR) sonrasıkalıcıstoma mevcudiyeti gibi çekinceleri söz konusudur.

Distal rezeksiyon sınırıyla ilgili 1992 tarihli en son çalışmada (Vernera ve ark.) lokal rekurrens ve 5 yıllık survival’in distal sınırın ancak 8 mm’den az olmasıdurumunda olumsuz etkilendiği ve diferansiye tümörlerde bu mesafenin daha da az (5mm) olabileceği prospektif olarak ortaya konulmuştur. Dolayısıyla, dijital muayene mesafesindeki (5-7cm) rektum kanserlerinde klasik APR uygulanmasıgerekliliği klasik kavramıgeçerliliğini yitirmektedir.

Rektum kanserlerinde transanal eksizyonla lokal tedavi ve APR arasında değişen çeşitli cerrahi seçenekler vardır. Burada en önemli olan invazyon derinliğinin ve lenf nodu metastazlarınıvarlığıveya yokluğunun değerlendirilmesidir. Bu amaçla BT, MR ve endorektal USG kullanılır. Rektum duvar invazyonunu belirlemede BT %70, MR %70-90; lenf nodu metastazınısaptamada BT %40-50, MR ise %57-90 güvenilirlik oranına sahiptir.

Bugün distal rektumda erken evre kanserli hastalar APR ile radikal cerrahiden ziyade lokal tedavi adayıdır.
Bugün rektum kanserlerinin tedavisinde 3 temel seçenek vardır.
*Lokal tedavi yöntemleri
            #Transanal eksizyon
            #Transanal endoskopik mikrocerrahi
            #Endokaviter radyasyon
*Onarıcıanterior rezeksiyon

Adjuvan Tedavi
            Kolon kanserli hastaların %30-50’sinde lokal ve uzak nüksler görülür. Uzak nükslerin çoğunluğu KC’de görülür. Uzak metastazlar cerrahi uygulandığızaman zaten varolan mikrometastazlardan gelişir. Adjuvan kemoterapi işte bınlarıhedef alır. 1990’da National İnstitute of Health kolon kanserlerinde adjuvan tedavi hususunda şu önerilerde bulunmuştur.

*Evre III ve yüksek riskli evre II kolon kanseli hastalara en uygun adjuvan tedavi bilinmemektedir ve bunun için bu hastalar klinik çalışmalara alınmalıdır.
            *Eğer bu yapılamıyorsa evre III hastalara 5-FU ve levamizol denenebilir.
            *Evre I ve Düşük riskli evre II kanserli hastalarda adjuvan kemoterapi gerekmez.
            *Kolon kanserlilerde adjuvan radyoterapi uygulanmamalıdır.

Radyoterapi
 
Preoperatif kullanımıile tümör boyutlarınıve invazyon derecesini azaltarak tam olarak cerrahi rezeksiyon şansınısağlar ve lokal rekürens riskini azaltır. Preop radyoterapi ayrıca operasyon esnasında olan yayılımıda azaltır.

Karın içinde mobil ve çok sayıda organ komşuluğunda olmasısebebiyle kolon  kanserlerinde adjuvan radyoterapi yaklaşımıklasik olarak yer almamaktadır. Rektumun ekstraperitoneal yerleşimi ve özellikle distale doğru perineye yaklaşımıkolonun tersine radyoterapinin etkin olabilmesini sağlamaktadır.

Radyoterapi anal kanal tümörlerinde yıllardır ilk uygulanacak tedavi yöntemidir ve başarıoranıdiğer tedavi yöntemlerinden yüksektir.

Yine anal kanala taşan distal tümörlerin radyoterapi ile küçüldüğühatta %10 oranında kaybolduğu ve sfinkter koruyucu ameliyatlarıolasıkıldığıbildirilmektedir.
Sonuçolarak rektal kanserlerde, mezorektal eksizyon ile birlikte onkolojik prensiplere uygun sfinkter koruyucu operasyonların, adjuvan ve neoadjuvan modalitelerle birlikte APR’nun yerini aldığıgörülmektedir.
Postoperatif radyoterapi Dukes B ve C olan hastalarda lokal rekurrens oranınıazaltır.

Kemoterapi- İmmunoterapi
 
Özellikle 5-FU diğer tedavi modaliteleri ile birlikte kullanılmaktadır. Kemoimmunoterapi olarak 5-FU ile birlikte BCG (Bacilli Carmette Guerin) kullanım sonucu hastalıksız dönem ve yaşam süresi uzatılmaktadır. 5-FU ile birlikte levamizol kullanımıson yıllarda KRK tedavisinde atılan önemli adımlardan biri olarak görülmektedir ve yaşam süresinde önemli artışlar sağlamaktadır.

PROGNOZ
 
KRK’lerde prognoz saptanan tümör kitlesinin büyüklüğüile orantılıdeğildir. Prognozu tümörün barsak duvarında penetrasyon derinliği ve ve lenfnodlarının tümör ile tutulmasıetkiler.

İyi diferansiye tümörlerde 5 yıllık yaşam %57 iken kötüdiferansiye kolon tümörlerinde 5 yıllık yaşam %35’e düşer.
     Evre (TNM’ye göre)

Cerrahi sonrasıevre
5 yıllık yaşam
 Evre 0%75-80
 Evre 1%74
 Evre 2%63    
 Evre 3%46
 Evre 4%6

REKURRENS
 
Uygun cerrahi tedavi sonrasıbelli aralıklarla biokimyasal incelemeler yapılması, USG ve kolonoskopik takip önemlidir. CEA düzeyinin postop dönemdekine göre yükselmesi bazıcerrahi ekoller için relaparatomi için yeterli bir kriter olarak görülmektedir.
KRK’de rekürrens tedavisi genellikle güçtür. Rekürrenslerde cerrahi genellikle komplikasyonlar için ve izole karaciğer metastazları için gerekli olmaktadır.