OBEZİTE (BARİATRİK) VE DİYABET (METABOLİK) CERRAHİ NEDİR?

Bariatrik kelimesi Yunanca baros yani ağırlık kelimesinden köken almakta ve kullanıldığı ilk günden beri, özellikle şişman hastaları zayıflatmak amacıyla yapılan ameliyatları tanımlamak için kullanıldığından, kilo kaybettiren gastroinestinal sistem ameliyatlarını tanımlamaktadır. Bu tür gastrointestinal sistem ameliyatlarının zayıflamanın yanı sıra, başta tip 2 şeker hastalığı olmak üzere, hipertansiyon, dislipidemi ve bu hastalıklara bağlı mortalite oranlarını azalttığı bilinmektedir. Ratlarda yapılan deneysel çalışmalarda ve insanlar üzerinde uygulanan çalışmalarda bu tür cerrahi girişimlerin kilo kaybı olmadan önce farklı mekanizmalarla metabolik etkilerinin başladığı ve diyabetin düzeldiği gösterilmiştir.

2007 yılında Roma’ da Diabetes Surgery Summit toplantısında diyabet cerrahisi tanımlanmış ve metabolik cerrahi kavramı geliştirilmiş ve son dönemlerde Amerikan Bariatrik Cerrahi Derneği adını metabolik cerrahiyi de ekleyerek Amerikan Bariatrik ve Metabolik Cerrahi (ASMBS) olarak değiştirmiştir.

Günümüzde Bariatrik ve Metabolik Cerrahi Tanımları iç içe geçmiş tanımlamalardır. Hangi yöntemin bariatrik hangi yöntemin metabolik cerrahi olduğu ve ne kast edildiği ciddi bir tartışma konusu olmaya devam etmektedir.

1978 yılında Buchwald ve Varco metabolik cerrahi kavramını önermişlerdir. Metabolik cerrahiyi; ‘’ biyolojik sonuçlar elde ederek sağlığı geri kazanabilmek için normal organ ve organ sistemlerinin cerrahi manüplasyonları’’ olarak tanımlamışlardır. Peptik ülser hastalığının tedavisi için gastrektomi ve vagatomiler, glikojen depo hastalıkları için portal diversiyonlar ve hiperlipidemiler için parsiyel ileal bypasslar metabolik cerrahi örnekleri olarak belirtilmiştir.

Diğer taraftan ITP hastalığı için yapılan splenektomi fonksiyonel cerrahi olarak tanımlanır.

Yapılan cerrahilerin hangisinin metabolik, hangisinin bariatrik ya da hangisinin fonksiyonel cerrahi kavramlarına girdiği tartışma konusu olmaya devam etmektedir.

Rubino ve ark. Yaptıkları ve Annals of Surgery 2012 sayısında basılan çalışmalarında; Weil Cornell Medical College da bulunan bariatrik cerrahi ve metabolik cerrahi departmanlarında tedavi edilen olguların verileri karşılaştırılmışlar. Her departmana gelen 100 hastanın karşılaştırılması sonucunda; metabolik cerrahi kolunda vücut kitle indeksinin (VKİ) daha düşük, daha genç hastalar ve komorbiditeler daha az olduğunu saptamışlardır. Rubino ve arkadaşları bu verilere göre modifiye metabolik cerrahi tanımlaması yapmışlardır. Buna göre; metabolik cerrahi, metabolik hastalıkları tedavi etmek amacıyla uygulanan; gastrointestinal sistemi hedef alan yaygın cerrahi bir uzmanlık olarak düşünülmelidir. Yapılan cerrahinin bariatrik ya da metabolik olmasının tanımı hastayı hangi niyetle ameliyat ettiğinize bağlıdır. Eğer hastanın diyabet gibi eşlik eden hastalıklarını tedavi etmek istiyorsak yapılan cerrahi metabolik cerrahidir. Amaç hastanın kilo vermesi ise yapılan cerrahi ise yapılan ameliyat bariatrik cerrahidir.  Bu nedenle örneğin sleeve gastrektomi sadece bir bariatrik cerrahi prosedürü değil, aynı zamanda bir metabolik cerrahi prosedürü de olabilir.

Metabolik cerrahide Duodenojejunal bypass (DJB) (köprüleme) , Duodenoileal bypass(DIB) ve İleal interposition (IT) gibi yeni yöntemler deneysel prosedürlerdir.

İT ile ilgili ilk deneysel çalışmalar 1980’li yıllarında başlatılmış çalışmalardır. Bu çalışmalar daha çok deneysel olarak ratlarda ve köpeklerde yapılmış. Çalışmaların çoğunluğunda İT uygulamasının ileal break olarak ta tanımlanan arka baraktan salgılanan GLP-1 ve PYY düzeylerinin arttırılması ile insulin salgılayan B hücrelerinde hipertrofi ve perifek insülin direncinde azalma sonucunda diyabetin düzeldiği belirtilmiştir.

Bu tip deneysel çalışmaların hepsindeki ortak sıkıntı ise; modellemenin bire bir insana uymamamsıdır. İnsanlarda sadece İT ile ilgili prospektif randomize bir çalışma yok. Brezilyada metabolik cerrahi aslında İT olarak başlamış ancak sonradan sleeve gastrektomi de ameliyata eklenmiştir. Sleeve gastrektominin başlı başına ileal break denilen ve incretinlerin artması olarak bilinen GLP-1 ve PYY düzeylerini arttırdığı bir çok çalışmada gösterilmiştir. İnsanlarda sadece İT uygulanan olgularla diğer bariatirk cerrahi uygulamalarını karşılaştıran çalışma olmadığından; İT+sleeve gastrektomi uygulanan olgularda incretin yüksekliklerinin ameliyat hangi bölümüne bağlanacağı tartışma konusudur.

Bariatrik cerrahi yani şişmanlık cerrahisi aynı zamanda şişmanlığa eşlik eden diğer hastalıkları da (Diyabet, Hipertansiyon, Dislipidemi v.b)  tedavi ettiğinden metabolik cerrahi olarak ta düşünülmelidir.

Bariatrik ve metabolik cerrahide uygulanan yöntemler kabaca 3 sınıfa ayrılırlar.

1. Kısıtlayıcı yöntemler (Restriktif prosedürler)

2. Kombine kısıtlayıcı ve emilim bozucu yöntemler (Restriktif ve malabsorbtif prosedürler)

3. Saf Emilim bozucu (Malabsorbtif prosedürler)

Kısıtlayıcı yöntemler arasında mide bandı, tüp mide (sleeve gastrektomi) ameliyatları başlıcalarını oluşturmaktadır. Mide balonu bir ameliyat yöntemi olmayıp endoskopik yöntemle mideye balon konulması sonucu oluşturulan kısıtlayıcı başka bir yöntemdir.

Kombine kısıtlayıcı ve emilim bozucu yöntemler (Restriktif ve malabsorbtif prosedürler) arasında başlıcası gastrik bypass yöntemidir. Gastrik bypass ameliyatları da, Roux-n-Y gastrik bypass, duodenal switch IT ya da mini bypass ameliyatlarını kapsamaktadır.

Saf emilim bozucu (Malabsorbtif prosedürler) arasında en popüler olanı ve genellikle yeme bozukluğu olan, yeme kültürü olup çok yemek yiyen, süper morbid obez hastalarda uygulanan biliopankreatik diversiyon yöntemidir. Yine ayrıca DJB ve DIB gibi yöntemler malabsorbtif yöntemler olarak kabul edilir.