ÖZOFAGUS (YEMEK BORUSU) KANSERİ

  Epidemiyoloji

 

          Özofagus kanseri seyrek görülen ancak mortalitesi en yüksek kanserlerden biridir. Görülme sıklığı bölgeler arasında değişiklik göstermektedir. Amerika ve İngiltere’de 20/100.000 olan görülme sıklığı, Güney Afrika ve Çin’de 160/100.000 gibi yüksek değerlere ulaşmaktadır. Kazakistan’ın Guriev bölgesi görülme sıklığı dünyada en fazla olan bölge olup 540/100.000 civarındadır. Gastrointestinal sistem kanserlerinin %5-7'sini oluşturur. Dünyada en sık rastlanan sekizinci kanser türüdür. Amerika Birleşik Devletleri’nde erkekler arasında kanserden ölümlerin en sık yedinci nedenini oluşturmaktadır.

Genellikle sukuamöz hücreli karsinomlar (SCC)  ve adenokarsinomlar (ADK) görülür. Ancak nadir olarak melanom, leimyosarkom ve karsinoid tümörler görülebilmektedir. Özofagus karsinomu erkeklerde kadınlara göre 5 ila 10 kat daha sık görülür. Görülme sıklığı yaşla birlikte artar. En sık tanı konulma yaşı SCC için beşinci, ADK için altıncı dekattır.

           Dünyada farklı coğrafik bölgelerde SCC insidansında değişikliklerin olması, sigara ve alkol kullanımına ve beslenme özelliklerinin değişikliğine bağlanmaktadır.

          Yüksek riskli Çin ile düşük riskli batı Afrika arasında görülme sıklığı bakımından yaklaşık 20­100 kat fark vardır. Çin'de ülke genelinde özofagus kanserinin görülme insidansı yüksektir ve bazı eyaletlerde bu oran 3-4 kat daha fazladır. Özellikle Çin'de Linxien eyaletinde her 3-5 kişiden biri özofagus kanseri nedeni ile ölmektedir.

        Gelişmiş ülkelerde de insidansın yüksek olduğu bölgeler vardır. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri'nde siyah ırkta insidans 13,6/100.000, Kuzey Batı Fransa ile Kuzey Doğu İtalya'da ise 10- 15/100.000 olarak saptanmıştır.

        Özellikle Çin ve İsveç'te ailesel yatkınlık tespit edilmesine rağmen halen bu hastalarda çevresel faktörlerin etkisi ve kalıtsal duyarlılığın rolü bilinmemektedir.

        Epidemiyolojideki bu farklılıklar ve özellikle yüksek riskli coğrafi bölgelerde evcil ev hayvanlarında da özofagus kanserinin görülmesi çevresel faktörlerin ve beslenmenin önemini desteklemektedir.

         Son yirmi yılda özellikle gelişmiş batılı ülkelerde özofagus kanserine yakalanma oranında önemli değişiklikler gözlenmektedir. Skuamöz hücreli kanser oranında belli belirsiz bir azalma olmasına karşın gastroözofageal reflü hastalığı ve Barrett metaplazisi ile ilişkili olarak adenokanser insidansında hızlı bir artış izlenmektedir.

          Türkiye'de özofagus kanseri nadir olmakla beraber büyük bir kısmı SCC’dir.En sık görülen ilk 10 kanser arasında değildir ve ülkemizde görülen tüm kanserlerin %1.7, gastrointestinal kanserlerin %7’ sini oluşturur.Bölgelere bakıldığında Akdeniz, Karadeniz ( Batı ve Orta Karadeniz ), İç Anadolu ve Ege bölgesi Türkiye ortalaması ile uyumludur.  Oysa yüksek dağlık bölge olan, sosyo-ekonomik seviyesi düşük Doğu Karadeniz, Doğu ve Güney Doğu Anadolu bölgesinde çeşitli risk faktörleri ile ilişkili olarak insidansı yüksektir.Özellikle Van ve Erzurum bölgesinde Türkiye ortalamasından daha sık rastlanmaktadır. Erzurum yöresinde insidansi 8.97/100.000 bulunmuştur.Özofagus ve mide kanserleri ülkemizin Doğu Anadolu bölgesinde en sık görülen ve yüksek oranda ölüme neden olan kanserlerdir.

Etiyoloji:   

      Özofagus kanseri etiyolojisinde multifaktöryel etmenlerin etkili olduğu düşünülmektedir. Dünyanın farklı bölgelerinde kültür, yaşam tarzı ve beslenme alışkanlıklarına göre suçlanan etiyolojik ajanlar değişmektedir. ABD ve Avrupa'da en önemli sebep sigara ve alkol kullanımı iken gelişmekte olan ülkelerde beslenme faktörleri ön planda gelmektedir. Özofagus kanserinin etiyolojisinde rol oynayan faktörler 5 başlık altında incelenebilir.

      a-Sigara ve alkol

      b-Beslenme ile ilgili faktörler

      c-Çevresel faktörler

      d-Genetik faktörler

      e-Predispozan hastalıklar

       Sigara ve Alkol:

        Alkol ve tütün kullanımı Amerika'da, Avrupa'da ve özellikle Fransa'da en önemli etiyolojik faktördür.Alkolün etkisi tek başına oldukça az olup, sigara ile birlikteliğinde özofagus kanseri riski doz ve süreye bağlı olarak çok yükselmektedir. Günde 15 taneden daha az sigara içenlerde rölatif risk 2 iken günde 25 taneden fazla içenlerde 6 olarak bulunmuştur. Sigara ile alkol birlikte alındığında, alkol almayan sigara içenlere göre skuamöz hücreli karsinoma riski 10- 25 kat artmaktadır. Sigarayı bırakmak ile skuamöz hücreli karsinoma riskinde daha öncesine oranla % 40 risk azalması görülmektedir. Alkol alımının bırakılmasını takiben en aşağı 10 yıl içinde kanser riskinin, içmeyenlerdeki üst sınıra düştüğü, sigara tüketiminin kesilmesini takiben 5 yıl içinde ise riskin %50 azaldığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.^(1,2)

      Beslenme:

      Taze meyve ve sebzelerin yetersiz tüketimi, betakaroten, A, B, C ve E vitamini eksikliği, folik asit, riboflavin, eser mineral ve metallerden magnezyum, çinko ve selenyumun yetersiz alımı, diyette nitrozamin fazlalığı etiyolojide rol oynayan faktörler arasındadır. Yağ, kolesterol ve hayvansal proteinlerin fazla miktarda tüketimi ve fiberden fakir diyetin adenokarsinom gelişme riskinde artış ile ilişkili olabileceği belirtilmektedir.

      C vitamini ve beta-karotenden zengin olan diyetler kanser insidansında azalmaya neden olurlar. Çinko, selenyum ve molibden gibi bazı eser elementlerin yetersiz alınmasının yanında pirinç, buğday ve mısırdan zengin, taze meyve ve sebzeden fakir diyet ile beslenme, özofagus kanseri için önemli risk faktörleri oluşturmaktadır.

        Sigara, alkol kullanımı ve taze sebze, meyve ile yetersiz beslenme özofagus kanserli hastalarda %83 oranında tespit edilmiştir.

      Tütsülenen ve tandırda pişirilen etli gıdalardan yüksek oranda benzapyrene açığa çıkar. Bu gibi kanserojen polisiklik hidrokarbonlar kanser gelişimine neden olur.

      Sürekli aşırı sıcak gıdaların alınması riski belirgin ölçüde artırır.

      Çevresel faktörler:

      Çevresel faktörlerden özellikle, sulardaki karsinojen bileşiklerin etkisi üzerinde durulmaktadır. Petrol bölgelerinde suyun petrol ile kontaminasyonu, insidansın yüksek olduğu bazı bölgelerde suda nitrojen bileşiklerinin yüksekliği, bazı bölgelerde riboflavin eksikliğinin gösterilmesi çevresel faktörlerin etkisini desteklemektedir. Çevresel faktörler arasında asbest maruziyeti, radyasyon ve viral etkenler de sayılabilir.

        Genetik faktörler:

        Özellikle Çin'de ve İran'ın kuzey-doğusundaki bir bölgede özofagus kanserinin sık görülmesi kalıtsal bir faktör olabileceğini akla getirmektedir.Ayrıca Tylosis Palmaris et Plantaris olarak bilinen el ve ayakta hiperkeratoza yol açan, otozomal dominant geçiş gösteren kalıtsal hastalıkta özofagus kanseri 1/3 oranında görülmektedir. Özofagus kanserinde genetik ilişkiyi gösteren tek, en iyi örnektir.

         Özofagus kanserlerinin 2/3'de p53 mutasyonu olmakla beraber patogenezde en önemli onkojen cyclin D1'dir.

         Özofagus skuamöz hücreli karsinomda en önemli onkogenin cyclin olduğu düşünülmektedir. Özofagus kanserli olguların %40-60'ında ve premalign lezyonların %30 unda cyclin D1 ekspresyonu artmıştır. Bunun yanında hst-1, c-myc, int-2 onkogenleri; Transforme Edici Büyüme Faktörü (TGF), Trombositten Kaynaklanan Büyüme Faktörü (PDGF) ve Epidermal Büyüme Faktörü (EGF) gibi büyüme faktörleri, displastik epitelyum ve tümör hücresinde belirgin olarak saptanmıştır. Özofagus kanseri gelişiminde elimine olduğu veya silindiği düşünülen tümör supressör genler p53 (375 aminoasitli bir fosfoprotein), Rb (retinoblastoma geni), APC (kolonun ailesel adenomatöz polip gelişimindeki gen) ve MCC (sporadik kolon kanseri gelişiminden sorumlu gen) dir. Özofagus kanserlerinin %70'inde p53 mutasyonu vardır. Özofagus kanseri gelişimi için bu genlerin her iki kopyasının da elimine edilmiş veya kaybolmuş olması gereklidir.

Predispozan hastalıklar:

       Akalazya: Özofagusun peristaltik hareketlerinde azalma ya da kaybolma ve alt sfinkter basıncında yükselme ile karakterize bir motilite bozukluğudur.Akalazyalı hastalarda skuamöz hücreli karsinom gelişme insidansı 3.4/1000 olup normale göre 16-33 kat daha fazladır.

         Çölyak hastalığı: Genellikle gastrointestinal kanser ve lenfoma insidansı artar. Eser elementlerin ve vitaminlerin eksikliğinden kaynaklandığı düşünülmektedir.

         Plummer-Vinson (Patterson-Kelly) Sendromu: Atropik glossopati, disfaji ve ağır demir eksikliği anemisi görülen bu sendromda özellikle üst özofagusta olmak üzere hipofarinks ve ağız bölgesinde %10 oranında kanser gelişir.

         Divertiküller: Zenker divertiküllü hastalarda genellikle 60 yaşından sonra %0.3-0.7 oranında kanser gelişebilir.

         Özofajit: Aşırı sıcak besinler kronik özofajite neden olur.Bu hastalarda özellikle orta ve alt özofagus bölgesinde SCC görülür.

        Tylosis (Howel-Evans sendromu): Tylosis; avuç içleri ve ayak tabanlarının hiperkeratozu ile karakterli otozomal dominant geçiş gösteren bir hastalıktır. Bu hastalarda 4. dekatta %50, 6. dekatta ise %95 özofagus kanseri gelişir.

        Human Papilloma Virüs (HPV): HPV’ ün p53 proteini üzerinden etki ederek diğer etiyolojik ajanlarla sinerjik etki yaptığı bilinmektedir.Özofagus kanserinde özellikle yüksek insidanslı bölgelerde %40­60 oranında HPV DNA'sı tespit edilebilmektedir.HPV6,11,16,18 ve 30 sujları şimdiye kadar tespit edilenler arasındadır.

 

        Barrett Özofagus: Adenokarsinom için risk taşıyan, sıklıkla gastroözofageal reflüye bağlı gelişen, distal özofagus lümeninin 3 cm' den fazla uzunlukta kolumnar epitel ile döşenmesiyle oluşan prekanseröz bir lezyondur.Barrett özofagusuna bağlı adenokarsinom gelişme riski yılda %0.5 tir.

       Özofagus darlıkları: Özofagusun kronik darlıkları, gıda stazına neden olarak nitrozaminlerin mukoza ile temasını uzatır. Kostik maddelere bağlı yanıklar sonucu oluşan striktürler, skuamöz hücreli karsinom riskini normal insanlara göre 20 kat artırırlar.

       Baş ve boyun bölgesinin skuamöz hücreli karsinoması: Baş ve boyun bölgesinin skuamöz hücreli karsinoması olan hastalarda özofagus skuamöz hücreli karsinomu gelişme ihtimali yılda %3-7 oranında artmaktadır. Özofagus kanserli hastaların %1-2'sinde baş ve boyun kanseri saptanabilir.

       Helikobakter Pilori enfeksiyonu: Helikobakter mide mukozasında atrofik gastrik yapar, mide asit salgısını azaltır ve özofagusun mide asiditesine maruz kalmasını azaltarak adenokarsinom oluşma riskini azaltır.

       Geçirilmiş mide rezeksiyonu: Önceden parsiyel gastrektomi geçiren kişilerde alt özofagus SCC insidansinda bir artış olur. Bunun nedeni yetersiz-dengesiz beslenme ve gastroözofageal reflüdür. Kanser oluşması için geçen latent süre yaklaşık 20-25 yıldır.

        Geçirilmiş radyoterapi: Servikal vertebra, meme ve tiroide uygulanan radyoterapi sonrası SCC gelişebilmektedir. Işınlama ile kanser gelişimi arasında bazen 50 yıl süre geçebilmektedir.

Klinik Bulgular:

          Özofagus kanserinin ilk evreleri asemptomatik kabul edilmektedir. Fizik muayene genellikle normaldir. Bu dönemde, çoğunlukla insidental olarak uygulanan endoskopi ile tanı konulur.Bulguların ortaya çıkması için tümörün, lümenin çoğunu tıkaması gerekir.            Hastalık ilerledikçe kanserin yerleşim yerine, bölgesel ve uzak metastazlara bağlı olarak çeşitli semptomlar ortaya çıkabilir.

          Özofagus kanserinin başlıca belirtisi yutma güçlüğü yani disfajidir. Disfaji değişkendir ve zaman zaman kendiliğinden geçip tekrarlar. Ancak disfaji geç dönem belirtisidir. Özofagusun dışında seroza tabakası olmadığından lümeni kolayca genişleyebilir. Bu nedenle kırk yaş üzeri kişilerde yutma güçlüğü varsa araştırılmalıdır. Başlangıçta katı gıdalarla olan disfaji hastalık ilerledikçe sulu gıdalarla da ortaya çıkar.Disfaji seviyesi hastalığın yerleşim yerine bağlıdır. Fizyolojik darlık bölgelerinde yerleşen tümörlerde disfaji daha erken başlar. Diğer bölgelerde lümen %50–70 oranında daralınca yutma güçlüğü ortaya çıkar. İkinci sıklıkta yutma esnasında göğüste ağrı oluşması (odinofaji) görülür.Hastalar gıda aldıklarında darlık bölgesinden geçişte sürtünmeye bağlı yanma oluşur. Zamanla tümör üzerinde ülser gelişir ve ağrı şiddeti artar. Darlık bölgesinde biriken gıdaların çıkarılmasıyla (regürjitasyon) hasta rahatlar.

           Diğer belirtiler aşırı salya oluşması (hipersalivasyon), pis kokulu geğirme, hıçkırık ve nadiren hematemez-melena oluşmasıdır. Hastalarda kilo kaybı ve kaşeksi görülebilir.  Kilo kaybı Özofagus kanserli hastalarda diğer malign hastalara göre daha ileri düzeydedir. Gıda alımını engelleyen obstrüksiyonla birlikte tümörün katabolik etkisi de kilo kaybına neden olur.Tümör üzerinde oluşan ülserler zamanla perfore olarak etraf dokularla arasında fistüller gelişebilir. En sık trakeaya ve bronşlara, nadiren mediastene ve plevra boşluğuna fistülleşme oluşur. Büyük damar tutulumu ile ciddi kanamalar ve hatta ölüm görülebilmektedir. N. larengeus rekürrens tutulumu sonucu ses kısıklığı oluşabilir.

Patoloji:

           Özofagus kanserlerinde ki lezyonlar düz, infiltratif ve polipoid kitle gibi farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Submukozal lenflere ulaşarak kolayca yayılır ve çok sayıda mukozal lezyonlar oluşturur.Ayrıca diğer lenf nodlarına ve uzak bölgelere erken metastaz yapar. En sık akciğer, karaciğer, kemiğe metastaz yapar. Diafragma ve adrenal bez metastazları nadiren görülür.

           Özofagus malign tümörlerinin büyük çoğunluğu karsinomlardır. Karsinomlarında %95’i SCC ve ADK’ dır.Diğer tümörleri; küçük hücreli karsinom, melanom, adenoid kistik karsinom olarak sayılabilir.

 

Skuamöz hücreli karsinom (SCC):

           Özofagus tümörlerinin büyük çoğunluğunu oluşturur. Dünya genelinde özofagus tümörlerinin %90’dan fazlası SCC’dir.  İnsidans Amerika ve İngiltere’de 100.000’de 20 iken, Çin’de 100.000’de 160, Kazakistan’da 100.000’de 540’dır.

            Proksimal özofagusta adenokarsinom nadir olarak görülürken, SCC tüm segmentlerde sıklıkla görülebilmektedir. Karsinom gelişme süreci kronik özofajit ve displazi ile başlar. Displazinin ileri safhası yassı epitel bazal membranı üzerinde bulunan ve epitelde sınırlı non-invaziv karsinom olarak tanımlanan karsinoma in-situ dur. Displazi, semptomsuz seyreder. Karsinoma in-situnun prognozu iyidir ve metastaz yapmaz. İleri evre karsinoma dönüşümü yaklaşık 3–5 yıl içinde gerçekleşir.İlerlemiş skuamöz hücreli karsinomun makroskopik görünümü mantar biçiminde, ülseratif, stenotik ve polipoid bir kitledir. Skuamöz hücreli karsinom komşuluk yoluyla, hematojen veya lenfatik yolla yayılır. Kanserin erken döneminde zengin submukozal lenfatik ağdan dolayı, lenf nodu metastazı görülebilir. Rezeksiyon sırasında transmural tümörlerin %89’unda, intramural tümörlerin %60’ında, intramukozal lezyonların %33’ünde metastaz vardır.

             Hematojen metastaz geç dönemde, genellikle lenf nodu metastazı oluştuktan sonra oluşur. Tanı anında olguların %50’den fazlası rezektabl değildir ve radyolojik olarak %40-70’ inde komşu yapılara ve lenf nodlarına, %25-30'unda karaciğer, kemik ve akciğere daha az sıklıkla da adrenal bezlere ve diafragmaya metastazları gösterilebilir. Lenf nodu ve peri-özofageal doku tutulumu olduğu aşamada tedavisiz yaşam ortalama 9-10 aydır.

 

Adenokarsinom:

           Özofagusun primer adenokarsinomları özofagusun silendirik epitelinden gelişir. Bu tip mukoza özofagusta iki şekilde görülür. İlki daha çok üst özofagusta görülür. Çok seyrektir ve ektopik tümör mukoza adacıkları şeklindedir. Diğeri, şiddetli ve kronik özofajit zemininde metaplazi sonucu ortaya çıkan barrett displazi zemininden gelişir.Barrett özofaguslu hastaların birçoğu asemptomatiktir ve bu gruptakilere tanı konulamadığı için Barrett özofagusundan adenokarsinom gelişme riski oran olarak net değildir. Ancak Barrett özofaguslu hastalarda adenokarsinom gelişme riski normal popülasyona göre 30-40 kat artış göstermektedir. Yine Barrett metaplazisi olan hastalarda adenokarsinom insidansı %1’dir. Barrett özofagus genel olarak özofagus distal uçta oluşur. Buna bağlı gelişen adenokanserlerde distal uçta izlenir ve mide kardiyasına uzanma eğilimi gösterirler.

Adenokanserin prognozunda klinik, tümör invazyonunun derinliği, lenf nodu tutulumu ve uzak metastazların belirlenmesi en önemli göstergedir.Submukoza invazyonu olan adenokanserli hastalarda 5 yıllık yaşam süresi %75 iken adventisya tabakasına ulaşan hastalarda bu oran %14’tür. Ancak özofagus adenokanserlerine yönelik yapılan çalışmaların çoğunluğu tümör evresi ile ilişkili olmasına rağmen, bu çalışmaların çoğunda tümör derecesi tek başına prognoz göstergesi değildir.Bunun yanı sıra vasküler invazyonun varlığı ve lenf nodu metastazlarının ekstra nodal yağ dokusuna yayılımı kötü prognoz göstergesidir.

Tanı Yöntemleri:

Anamnez ve Fizik Muayene:

       Özofagus kanserinin erken evrelerinde hastalık genellikle sessiz seyreder. Özofagusta kitleye bağlı lümen daralması arttıkça hastalarda disfaji şikayeti ortaya çıkar ve hastaların %90’ından fazlası disfaji şikayeti ile doktora başvurur. Özofageal kanser nedeniyle disfaji şikayeti olan bir hasta gıdanın takıldığı noktayı parmağıyla lokalize edebilir. Nöromotor bozuklukta ise böyle bir durum söz konusu değildir.

       Fizik muayenede kaşeksi, lenfadenopati ve hepatomegali hastalığın ileri safhalarında ortaya çıkabilir ve kötü prognoz göstergesidir. Perküsyon ve oskültasyonda trakeaözofageal fistül, pnömoni, plevral efüzyon ve akciğer apsesine ait bulgular elde edilebilir. Hastada ses kısıklığı bulunması rekürren larengeal sinirin tutulduğuna işaret eder ve laringoskopide vokal kord paralizisi görülebilir.

 Akciğer Grafisi:

       Özofagus kanseri semptomları olan bir hastada ilk başvurulacak görüntüleme yöntemi PA ve lateral akciğer radyografisidir. Genellikle özofagus kanserinde akciğer grafisi normaldir. Bazı vakalarda ise, mediastinal genişleme, kitle imajı, özofagusta hava-sıvı seviyesi, trakeada anteriora doğru yaylanma veya retrotrakeal yumuşak doku planında kalınlaşma görülebilir.

 

Özofagus Pasaj Grafisi:

Ağızdan, baryum sülfat verilerek özofagus konturu, mukozası ve eş zamanlı özofagus fonksiyonları değerlendirilir. Tek ve çift kontrastlı olarak değerlendirilir. Tek kontrastlı özofagus grafisi özellikle özofagusa dıştan bası olup olmadığını ve özofagusun motilite bozukluklarını değerlendirmek için uygulanır. Çift kontrast özofagus grafisi ise motilite bozuklukları dışında özofagus hastalıkları araştırılır.

       Erken evre özofagus kanserlerinin tanısında çift kontrast baryumlu özofagus tetkiki yararlıdır. Özellikle adenokanserlerde lokal düzensizlik veya daha önceden var olan bir peptik ülser zemininde nodül oluşumu izlenebilir.İleri evre özofagus kanserlerinde; lümende tümöre bağlı düzensiz daralma, dolma defekti, tümör proksimalinde dilatasyon, tümöre bağlı mukozal yapının kaybolması, tümörün üst kenarında omuz işareti denen keskin kenar varlığı, lezyonun lümende yaptığı darlığa bağlı opak maddenin geçişinde zorluk ve lezyonun bulunduğu bölgede yumuşak doku kitlesi tespit edilir.

 

Bilgisayarlı Tomografi:

       Bilgisayarlı tomografi (BT) özofagus kanserinin değerlendirilmesinde ve preoperatif evrelendirilmesinde standart radyolojik yöntemdir. BT ile özofagus duvar kalınlaşması, lümen içerisine uzanan kitle lezyon varlığı ve özofagus lümeninde genişleme, tümör ile komşu yapılar arasında ki yağ planlarının tutulumu, olası perforasyon ya da özofagotrakeobronşiyal fistül varlığı, lenf nodlarında büyüme ve uzak organ metastazları tespit edilir.

 

Manyetik Rezonans Görüntüleme:

       MRG yüksek yumuşak doku kontrastı sağlaması ve multiplanar görüntüleme avantajına sahip olması, iyonize radyasyonun kullanılmaması ve iyotlu kontrast madde gerektirmemesi nedeni ile tercih edilen görüntüleme yöntemidir. MRG’nin bu avantajlarının yanı sıra solunumsal, kardiyak ve peristaltik hareketlere duyarlı olması, tetkikin uzun süreli olması ve sabit ferromanyetik maddelerin artefakt oluşturması gibi dezavantajları da mevcuttur. Periyodik solunumsal hareketten kaynaklanan artefaktlar görüntünün bozulmasına neden olarak önemli tanısal bulguları maskeleyebilir ve patolojik lezyonları taklit edebilir. Tümörün ekstraözofageal ve rejyonel lenf nodlarına yayılımını belirleme açısından MRG’nin BT’ ye karşı belirgin bir avantajı yoktur.

 

Pozitron Emisyon Tomografi:

       Erken evre hastalığı, daha yapısal anormallikler oluşmadan gösterebilir. PET aynı zamanda anatomik olarak bozulmuş yapılarda malign hastalık varlığının ekarte edilmesine yardımcı olur.Hastaların yaklaşık %15’inde tedavi şemasını değiştirebildiği gösterilmiştir.

 

Endoskopik Özofagus Ultrasonografisi (EUS):

       Endoskopik özofagus ultrasonografisi özofagus kanserinin özofagus duvarı ve komşu organlarla ilişkisinin değerlendirilmesinde ve metastatik mediastinal lenf bezlerini tespit etmede BT’ den üstündür.Ayrıca lenf bezlerinin biçimi, kenar yapısı ve iç ekosu hakkında bilgi verir. Normal özofagus dokusu endoskopik ultrasonografi ile mukoza, lamina propriya, muskularis mukoza, muskularis propriya ve adventisya olmak üzere 5 tabaka seklinde görülür.

        EUS’ da tümörlü doku düzensiz sınırlı hipoekoik bir kitle olarak izlenir. Endoskopik ultrasonografinin tümör invazyon derecesini belirlemede ki doğruluk oranının %90, lenf nodu tutulumunun gösterilmesinde ki doğruluk oranının %85 olduğu belirtilmiştir.Ancak bir takım teknik zorlukları mevcut olup stenotik tümörlerden endoskobun geçememesi nedeni ile vakaların %17-25’inde başarısızlık oranı bildirilmiştir.Ayrıca EUS’ un başka bir dezavantajı da ülser bağlantılı inflamasyon ile infiltratif tümörlerin ayrımında sınırlı olmasıdır.

Endoskopi:

       Özofagus kanserinin teşhisinde altın standarttır. Özofagus kanserinden şüphelenilen bütün olgularda yapılması gereken bir işlemdir. Özofagoskopinin önemi sadece tanı konulmasında değil ayrıca cerraha operasyonun planlanmasında da yardımcı olmasındadır. Erken özofagus kanserinin endoskopik görünümü yüzeyel eroziv ülser, kabarık bir plak, mukozadaki "red spot"larla belirlenen konjestif lezyon ve küçük bir polipoid lezyon olabilir.

           Endoskopi esnasında yapılan %1-2’lik lügol ile boyama, kanseröz lezyonları ve lezyonların yaygınlığının tespitini kolaylaştırır. Lügol solüsyonu ile normal mukoza siyah-kahverengi bir görünüm alırken malign bölge boya tutmaz. 1990 yılında Japon Özofagus Hastalıkları Komitesi tarafından özofagus hastalıkları, endoskopik görünümlerine göre sınıflandırılmıştır.

 

Özofagus kanserinde endoskopik sınıflama

0: Süperfisiyal tip

0-1: Süperfisiyal ve protrüze tip

0-2: Süperfisiyal ve düz (flat) tip

0-2a: Hafifçe mukozadan kabarık tip

0-2b: Mukoza ile aynı düzendeki flat tip

0-2c: Mukozadan hafifçe çökük deprese tip

0-3: Yüzeyel ve belirgin depresyon gösteren tip

1: Protrüzyon yapan tip

2: Ülsere ve lokalize tip

3: Ülsere ve infiltratif tip

4: Diffüz infiltratif tip

5: Sınıflandırılamayan tip

       Endoskopi aynı zamanda bazı inoperabl vakalarda palyasyon sağlamak amacıyla da kullanılmaktadır. Tümör lümen dilatasyonu, tümörün lazerle veya bipolar elektrik akımı ile nekroze edilmesi, tümör içinden lümene stent yerleştirilmesi palyatif endoskopik girişimleri oluşturur.

 

Sitoloji:

       Lezyonun direkt olarak görülmediği vakalarda sitoloji tanıya oldukça katkı sağlamaktadır. Özofagus kanserinin dünyada en sık görüldüğü yerlerden biri olan Çin’in

Linxian bölgesinde balon fırça sitolojisi rutin olarak kullanılmaktadır. Bu şekilde yapılan taramalarda azımsanmayacak oranda asemptomatik tümörlü hastaya rastlanmaktadır. Fakat endoskopik biyopsi, fırça sitolojisi veya eksfoliatif sitolojinin negatif olması özofagus kanserini ekarte ettirmez.

 

Bronkoskopi:

       Trakea ve ana bronşlarla komşuluğu olan özellikle rezeksiyon planlanan özofagus kanserli bütün hastalarda bronkoskopik muayene gereklidir. Bronkoskopide hava yolu invazyonunun erken bulguları; ödem, mukozanın kabarıklığı ve frajil yapı göstermesidir. Ayrıca subkarinal lenf nodu tutulumunda karina küntlüğü görülebilir.

Evreleme:

      Amerikan Kanser Komitesi (AJCC)   2009 yılında modifiye edilen 7. TNM Evreleme sistemi kullanılmaktadır.

Evreler

Evre 0	Tis	NO	M0
Evre  IA	Tl	NO	M0
Evre  IB	T2	NO	M0
Evre  IIA	T3	NO	M0
Evre  IIB	Tl, T2	Nl	M0
Evre  IIIA	T4a	NO	M0
	T3	Nl	M0
	Tl, T2	N2	M0
Evre  IIIB	T3	N2	M0
Evre  IIIC	T4a	Nl, N2	M0
	T4b	Any N	M0
	Any T	N3	M0
Evre  IV	Any T	Any N	M1

 

RADYOLOJİK EVRELEME

        İlk tanı esnasında tedavi stratejisini belirlemek için daha pratik olarak geliştirilmiş radyolojik evreleme son zamanlarda daha sık olarak kullanılmaktadır. Buna göre;

        Erken Evre hastalık, Çevre organ ve lenf noduna invazyonu olmayan Özofagus dışına çıkmamış tümör.

        Lokal ileri hastalık, Çevre organ invazyonu (mediastinal organ invazyonu) veya lenf nodu metastazı olan fakat uzak organ metastazı olmayan tümör.

        Metastatik hastalık, Çevre organ invazyonu veya lenf nodu tutulumuna bakılmaksızın uzak organ metastazı olan tümör olarak evrelendirilebilir.

Tedavi: 

       Özofagus kanseri tedavisi zor bir hastalıktır. Özofagus kanserinde yapılacak cerrahi girişime karar verirken bazı faktörlere dikkat etmek gerekir. Bunlar; cerrahinin amacı (küratif, palyatif), tümörün lokalizasyonu (üst, orta, alt özofagus), rekonstrüksiyon için kullanılacak organ (mide, jejunum, kolon), cerrahinin tek başına veya radyoterapi +/- kemoterapi ile uygulanıp uygulanmayacağıdır. Evre O ve evre 1 hastalıkta seçkin tedavi cerrahidir ve yüksek oranda küratiftir. Uygun olan hastalarda rezektabl tümör varsa (T1-T3 veya rezektabl T4-plevra, perikard ve diyafragma invazyonu, N0-1, Nx veya IVA) başlangıçta 3 yol tedaviden biri uygulanır. (a) Özofajektomi (tercihen servikal olmayan T1) ve takiben sıkı adjuvan tedavi (b) Radyoterapi + eş zamanlı Kemoterapi takiben cerrahi (c) Primer kemoradyoterapi takiben gözlem veya küratif cerrahi uygulanır.

 

Cerrahi tedavi:

           Özofajektomi yapılan tüm hastalarda ortalama yaşam 15-18 ay ve 5 yıllık sağ kalım %15-20 dır.⁾Primer özofajektomi yapılan hastaların özofajektomi materyallerinin patolojik değerlendirilmesinde %13-20’si evre I, %14-27’si evre II A ,%7-16’sı evre II B ve %40-50’si Evre III hastalıklı olduğu tespit edilmiştir.Yalnız özofajektomi yapılan veya indüksiyon tedavisini takiben özofajektomi yapılan hastalar arasında genel sağ kalım açısından fark yoktur.

 

Özofagus kanseri cerrahi tedavisinde uygulanan cerrahi teknikler:

 

Transtorakal özofajektomi (İvor-Lewis yöntemi):

 

         Ameliyat sağ torakotomi ve laparotomi ile aynı seansta yapılır.  Özofajektomi için sağ torakotominin seçilme nedeni arcus aortanın sol torakotomide özofagusun üst 2/3 lezyonlarının değerlendirilmesini zorlaştırmasındandır. İvor Lewis tekniği ön dişlerden itibaren 20 cm içinde lokalize yüksek yerleşimli özofageal kanserli hastalar için uygulanamaz.

Şekil 8: Ivor-Lewis prosedürü insizyonu 

 

 Transhiatal özofajektomi (Orringer yöntemi):

           Orringer özofajektomi BT’ de trakeobronşial veya aortik arkta tutulum olmadığında güvenli bir işlemdir.

Şekil 9: Orringer prosedürü ( transhiatal özofajektomi ) insizyonu  

 Şekil 9: Orringer prosedürü ( transhiatal özofajektomi ) insizyonu  

McKeown Ameliyatı (Üç evreli ameliyat):

          Orringer ve İvor-Levis tekniğinin kombinasyonundan oluşmaktadır. Bu teknikle intratorasik özofagusta direkt görüşle lenf nodlarının komplet eksizyonu sağlanarak anastomoz boyunda oluşturulur. İntratorasik anastomoz kaçağı minimale indirgenir.

Post-operatif komplikasyonlar:

         Özofagus kanserli hastaların postoperatif takibi bir müddet yoğun bakımda yapılmalı, santral venöz basınç monitorizasyonu, arterial kan gazları ile takip edilmeli, solunum terapisi uygulanmalıdır. Mortalitenin en sık nedeni pulmoner komplikasyonlardır. Hastada sigara hikayesi, ileri yaş, diyabet, KOAH gibi kronik hastalıkların varlığı, kötü beslenme ve operasyonun uzun sürmesi pulmoner komplikasyon riskini artırmaktadır. Preoperatif dönemde sigara bırakılmalı, hastanın uygun beslenmesi sağlanmalı ve hastalara solunum fizyoterapisi uygulanmalıdır. Ayrıca epidural analjezi ve anestezi ile kesi ağrısını önleyerek hastaların derin nefes almasına ve efektif öksürmesine yardımcı olunmalıdır. Pulmoner komplikasyonlar ve anastomoz kaçakları en yaygın erken komplikasyonlardır. Literatürde en yaygın ölüm sebebi respiratuar yetmezlik olarak bildirilmektedir. Özofajektomiyi izleyen pnömoni insidansı %2-57 arasında bildirilmektedir.

Palyatif tedavi:

        Unrezektabl ve inoperabl hastalarda tümöre bağlı semptomların (disfaji, odinofaji, trakeaözofageal fistül, aspirasyon) ve sistemik semptomların (hiperkalsemi, anoreksi, kusma, kaşeksi) kontrol altına alınabilmesi amacıyla palyatif tedavi metotları kullanılmaktadır. Özofagus kanserinin palyatif tedavisi 4 ana başlık altında toplanmaktadır.

 

1-Lümenin yeniden oluşturulması metotları

a- Dilatasyon

b- Elektrokoagülasyon

c- Hipertermi